药物警戒

药物警戒活动是对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制的活动。
疑似药品不良反应包括合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，以及其他怀疑与药品存在相关性的有害反应，例如可能与药品质量问题、超剂量用药、用药错误等有关的有害反应。
尊敬的客户，如果您使用四川远大蜀阳药业有限责任公司任何产品后出现疑似药品不良反应，请通过本页面进行报告。

药品不良反应信息收集表

如有重要疑问，请咨询供应链

028-81733764

ydsypv@shuyang.com

疑似药品不良反应信息收集表

*姓名
*性别
*年龄
*体重
*现病史
就诊信息

用药信息

*怀疑药品
生产企业
*产品批号
*用药开始时间
*用药结束时间
用法用量
*治疗疾病
*并用药品
生产企业
产品批号
*用药开始时间
*用药结束时间
用法用量
治疗疾病

不良反应信息

*不良反应名称
*发生时间
*结束时间

*严重性

*停药或减量后，反应是否消失或减轻？
*再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？
*结果
*不良反应过程描述

其他重要信息

既往药品不良反应
既往病史

报告者信息

*姓名
*联系方式
*职业
*是否同意随访
例如病历、检查报告、相关图片等

上传附件

常见图片、音频和视频格式，以及PDF、Word、Excel

提交资料